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長白山管委會辦公室關于印發長白山保護開發區城鄉居民基本醫療保險保障待遇統一實施意見的通知

發布時間：2020-04-21 11:34
來源：

長管辦發〔2020〕2號

長白山管委會辦公室關于印發

長白山保護開發區城鄉居民基本醫療保險

保障待遇統一實施意見的通知

各區，機關各部門，各直屬企事業單位，駐區各中、省直部門和單位：

《長白山保護開發區城鄉居民基本醫療保險保障待遇統一實施意見》已經管委會同意，現印發給你們，請認真貫徹落實。

長白山管委會辦公室

2020年1月20日

長白山保護開發區城鄉居民基本醫療保險

保障待遇統一實施意見

根據《關于印發進一步推進城鄉居民基本醫療保險保障待遇統一的指導意見的通知》（吉醫保聯〔2019〕21號）要求，為進一步推進我區城鄉居民基本醫療保險保障待遇統一，結合我區實際，制定如下實施意見。

一、主要目標

2020年1月1日起,全面實施統一的城鄉居民基本醫保制度,在長白山管委會區域內實現保障待遇政策標準和經辦管理服務的統一,為城鄉居民參保人員提供公平的基本醫療保障。

二、統一待遇標準

（一）統一門診待遇標準。

城鄉居民門診保障政策按照“普通門診統籌+慢病門診保障+特殊疾病門診保障”的保障層次建立和完善。

1. 建立統一的城鄉居民普通門診統籌制度。

（1）保障范圍。病種包含高血壓、糖尿病等在內的可以在門診用藥治療的多發病、常見病。

（2）報銷比例與報銷范圍。普通門診統籌報銷比例統一為50%。

（3）起付標準與報銷額度。一級醫療機構起付線為100元，二級醫療機構起付線為200元。一個自然年度起付標準可以累加計算，年度門診用藥費用最高限額為700元。

2. 統一門診慢病保障待遇。

（1）執行全省統一的門診慢病病種。

（2）起付標準與報銷比例。一級醫療機構起付線為100元，二級醫療機構起付線為200元，其在醫療機構發生的政策規定范圍內慢病門診醫藥費用報銷比例為60%，執行《關于印發進一步推進城鄉居民基本醫療保險保障待遇統一的指導意見的通知》（吉醫保聯〔2019〕21號）規定的報銷限額。一個參保年度內只計算一次起付標準。

（3）門診慢病病種可根據病情診斷情況，享受多病種保障待遇。同時享受多病種保障待遇的，每增加1個病種，在限額最高的病種基礎上增加200元門診慢病醫藥費用額度。

（4）一個保險年度內，基本醫保對參保人員普通門診統籌保障和門診慢病保障的最高報銷額度不能突破6500元。

3. 完善門診特殊疾病保障待遇。

（1）執行全省統一的門診特病病種。

（2）起付標準與報銷比例。門診特殊疾病起付線按照住院等級確定。一級及以下醫療機構起付線為200元，二級醫療機構起付線為400元，三級醫療機構起付線為800元。一個參保年度內只計算一次起付標準。

（二）統一住院統籌待遇。

1. 起付標準與報銷比例。按照定點醫療機構級別（未定級或級別界定不明晰的，以醫保經辦機構與醫療定點機構雙方約定的級別為準），參保人員住院個人自付起付線一級（含以下）定點醫療機構為200元，二級定點醫療機構為400元，三級定點醫療機構為800元。統籌基金年度最高支付限額實行分段報銷比例。

2. 支付限額及其統計口徑。政策范圍內，城鄉居民基本醫保住院統籌基金年度最高支付限額（住院、門診特殊疾病、特藥保障額度累加計算）統一調整為20萬元。

三、做好政策銜接

（一）新舊待遇銜接。

參保人員就醫期間，原保障待遇執行至2019年12月31日，自2020年1月1日起執行新待遇標準。

（二）新生兒落地險。

全省統一實施新生兒落地參保政策。在我省未出臺統一的新生兒落地保險政策前，年度內出生符合計劃生育政策的新生兒隨母親享受當年城鄉居民基本醫療保險待遇。

本實施意見從2020年1月1日起執行。其他未盡事宜，除特殊規定外，均按《關于印發進一步推進城鄉居民基本醫療保險保障待遇統一的指導意見的通知》（吉醫保聯〔2019〕21號）執行。

附件：1. 城鄉居民基本醫療保險門診慢病全省統一病種、支付比例和支付限額參考表

2. 城鄉居民基本醫療保險門診特病全省統一病種參考表

3. 城鄉居民基本醫保住院費用報銷比例表

附件1

城鄉居民基本醫療保險門診慢病全省統一

病種、支付比例和支付限額參考表

序號	病種名稱	支付比例	政策范圍內年度醫療費額度（元）	基金年度最高支付限額（元）
1	糖尿病（飲食控制無效、合并四肢動脈病變、腎病或視網膜病變）	60%	2400	1440
2	冠心病（包括日常用藥、支架植入術后抗凝治療）	60%	3000	1800
3	肺源性心臟病（慢性心衰，心功能Ⅱ級及以上）	60%	1800	1080
4	風濕性心臟病（心功能Ⅱ級及以上）	60%	1800	1080
5	慢性腎盂腎炎	60%	2200	1320
6	慢性阻塞性肺病	60%	1900	1140
7	慢性膽囊炎	60%	2000	1200
8	腦血管意外偏癱	60%	2000	1200
9	支氣管哮喘	60%	1800	1080
10	甲狀腺功能亢進癥	60%	1900	1140
11	慢性胃炎	60%	1700	1020
12	慢性支氣管炎	60%	1600	960
13	惡性腫瘤鎮痛治療	60%	2400	1440
14	心力衰竭（心功能Ⅱ級及以上）	60%	2100	1260
15	慢性腎小球腎炎	60%	2500	1500
16	心律失常（限房顫）	60%	1800	1080
17	慢性腹瀉	60%	1600	960
18	痛風	60%	1900	1140

附件2

城鄉居民基本醫療保險門診特病

全省統一病種參考表

序號	病種名稱	序號	病種名稱
1	惡性腫瘤放化療	22	腎病綜合征
2	白血病	23	血吸蟲病
3	骨髓增生異常綜合征	24	克山病
4	血友病	25	囊蟲病
5	原發性血小板減少性紫癜	26	大骨節病
6	腦癱	27	再生障礙性貧血
7	器官移植抗排異治療	28	布魯氏菌病
8	血管支架移植術后	29	手足口病
9	心臟換瓣膜術后	30	帕金森病
10	造血干細胞移植術后	31	癲癇
11	胃息肉內鏡治療	32	風濕（類風濕）性關節炎
12	痔瘡門診手術治療	33	重癥精神病
13	腎、輸尿管結石（體外沖擊波碎石）	34	強直性脊柱炎
14	乳腺癌（內分泌治療）	35	銀屑病
15	前列腺癌（內分泌治療）	36	結腸（直腸）息肉內鏡治療
16	病毒性肝炎	37	重癥肌無力
17	肝豆狀核變性	38	白癜風
18	肝硬化	39	系統性紅白狼瘡
19	肺結核（免費項目除外）	40	艾滋病
20	外陰白斑	41	苯丙酮尿癥
21	腎功能不全透析治療

附表3

城鄉居民基本醫保住院費用報銷比例表

定點醫療
機構級別

政策范圍內

年度基金報銷分段

報銷比例

備注說明

一級

（含以下）

200元—30000元

30001元—60000元
60001元以上

80%

85%

90%

二級

400元—30000元

30001元—60000元
60001元以上

70%

75%

80%

三級

800元—30000元

30001元—60000元
60001元以上

55%

60%

65%

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